| 產(chǎn)品名稱 | |||
| 注冊人 | |||
| 統(tǒng)一社會信用代碼 | |||
| 注冊人地址 | |||
| 注冊號 | |||
| 聯(lián)系人及聯(lián)系電話 | |||
| 是否委托生產(chǎn) | 是£ 否£ | ||
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生產(chǎn)企業(yè)名稱 （含委托生產(chǎn)） |
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| 許可證編號 | 核發(fā)日期 | ||
| 有效期 | 截止 年 月 日 | ||
| 申請人聲明 | 按照《〈允許保健食品聲稱的保健功能目錄 非營養(yǎng)素補(bǔ)充劑（2023年版）〉及配套文件的公告》《在產(chǎn)在售“無有效期和無產(chǎn)品技術(shù)要求”保健食品集中換證審查要點(diǎn)》，本申請人提出出具換證意見申請。所填寫申請書及其他申請材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件或者掃描件與原件相符），來源合法，未侵犯他人的權(quán)益，如有不實(shí)之處，申請人承擔(dān)由此導(dǎo)致的一切法律后果，特此聲明。 | ||
| 備注 | |||
| 產(chǎn)品名稱及注冊號 | |||
| 注冊人 | |||
| 注冊地址 | |||
| 是否委托生產(chǎn) | 是£ 否£ | ||
| 委托生產(chǎn)企業(yè)名稱 | |||
| 生產(chǎn)許可證書編號 | 核發(fā)日期 | ||
| 有效期 | 截止 年 月 日 | ||
| 提供實(shí)際生產(chǎn)執(zhí)行的產(chǎn)品完整配方（原輔料名稱及用量比例，具體見總局2024年49號公告要求） | 已提供£ | ||
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提供實(shí)際生產(chǎn)執(zhí)行的產(chǎn)品生產(chǎn)工藝 （具體見總局2024年49號公告要求） |
已提供£ | ||
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是否涉及無適用國標(biāo)、行標(biāo)、地標(biāo)的原料 （具體見總局2024年49號公告要求） |
涉及£ 不涉及£ | ||
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通過實(shí)際生產(chǎn)執(zhí)行的產(chǎn)品技術(shù)要求 （具體見總局2024年49號公告要求） |
已提供£ | ||
| 是否建議予以換證 | 是£ 否£ | ||
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檢查組成員 （簽名） |
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| 備注 | |||
| 產(chǎn)品名稱及注冊號 | |||
| 注冊人 | |||
| 注冊地址 | |||
| 是否委托生產(chǎn) | 是£ 否£ | ||
| 委托生產(chǎn)企業(yè)名稱 | |||
| 生產(chǎn)許可證書編號 | 核發(fā)日期 | ||
| 有效期 | 截止： 年 月 日 | ||
| 該產(chǎn)品近5年是否有核查屬實(shí)影響產(chǎn)品質(zhì)量安全的投訴舉報(bào) | 是£ 否£ | ||
| 該產(chǎn)品近5年是否有抽檢不合格的通報(bào) | 是£ 否£ | ||
| 該產(chǎn)品近5年是否有受到行政處罰的情況 | 是£ 否£ | ||
| 是否建議予以換證 | 是£ 否£ | ||
| 備注 | 如有上述情況的請簡要說明具體情況 | ||
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